Copyright (c) – Originalartikel: No Psychiatrist Needs to Use ECT
Av Niall McLaren, psykiatriker från Australien med 25 års erfarenhet.
I oktober 2016 ringde en reporter från Brisbanes dagstidning Courier-Mail mig för att fråga om mina åsikter om ECT. Han skrev en artikel och hade redan kontaktat flera privata sjukhus, som använde det i stor utsträckning, så han ville ha synpunkter för att balansera deras. Jag berättade för honom att jag, med 40 års offentlig yrkesutövning och större delen av den i de hårdaste och tuffaste delarna av landet, inte har använt det och anser inte att någon behöver göra det. Jag sa att det var farligt, eftersom det allvarligt kan påverka minnet och kognitiv förmåga; det ska inte användas på barn (under 16 år); det var inte grundat på någon bevisad modell för psykisk störning, och framför allt var det onödigt. Om jag fortlöpande kunde ta hand om fler än 15 000 icke selekterade patienter med mycket varierande bakgrund från den offentliga sjukvården, mycket ofta arbetande helt ensam, utan att använda det en enda gång, så kan även alla de kloka professorerna och de älskvärda privata psykiatrikerna i sina lyxborgar i staden göra det. Den stora drivkraften för ECT, sade jag, kunde bara vara finansiell eftersom den inte var klinisk. Jag såg inte artikeln när den kom ut och glömde intervjun.
Sex månader senare mottog jag ett klagomål från den lokala avdelningen av Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, RANZCP (Kungliga Australiensiska och Nya Zeeländska Psykiatrisällskapet, ö.a.) som påstod att jag hade ”svartmålat och nervärderat professionen” och kunde ha spridit ”ångest, stress och rädsla” bland patienter och deras släktingar. Det fanns andra mindre invändningar, men jag har inte tillåtits att se klagomålet. Klaganden var anonym så han/hon kan inte korsförhöras och jag vet inte vem som finns i utskottet. Vid sidan om dessa små anmärkningar är dunkelhet i processen ganska förenlig med RANZCP: s principer när det gäller ”transparens och ansvarsskyldighet”. Denna artikel är en sammanfattning av mitt svar på klagomålet, som har redigerats för MIA – Mad in America (här; i denna länk finns referenserna).
Bara som bakgrundsinformation: jag tog examen i psykiatri år 1977 och har sedan dess utövat det på heltid. Jag har jobbat i fängelser, på veteransjukhus, på allmänna sjukhus och i offentliga kliniker1) med offentliga och privata huvudmän, i städer, i småstäder och i några av de mest avlägsna delarna av den engelsktalande världen. Jag har alltid arbetat med de arbetslösa och med pensionärerna, invandrarna och flyktingarna, aboriginerna och militären, och har ett starkt intresse av samverkande psykiska och fysiska förhållanden. På nätterna skriver jag mödosamma avhandlingar om tillämpningen av psykiatrins vetenskapsfilosofi. Mina slutsatser är radikala men det är inte mitt problem. När det gäller psykiatrins teoretiska ställning böjer jag mig inte för någon.
Frågan om huruvida ECT bygger på en formell, tydlig, offentligt tillgänglig och bevisat fall av mental störning med bevisat förutsedd påverkan är en ren dumhet: så är inte fallet, på grund av att det inte finns något sådant. Trots ett väl utarbetat program för desinformation har modern psykiatri ingen definition på mental störning. De olika teknikerna för krampanfall, vilka utvecklades under 1920- och 30-talen, var baserade på lite mer än myt, och deras historia är förskräcklig. Människor blir ibland överraskade då de får lära sig att medicinstudenter och praktikanter inom psykiatrin inte utbildas i psykiatrins historia, men det beror på att den är så anstötlig att det förmodligen skulle få dem att helt avvisa det. Om ECT skulle uppfinnas idag skulle den helt enkelt aldrig bli godkänt.
Framkallar ECT hjärnskador? När konvulsiv teknik uppfanns på 1920-talet var detta dess ursprungliga rättfärdigande, så det verkar ganska dumt att argumentera för att den inte gör det. Den kan ge svåra och mycket långvariga effekter på minnet, och det finns betydande facklitteratur om dess biverkningar. Breggin har under årtionden beskrivit detta ingående men psykiatriker som använder ECT läste aldrig hans verk.
Skulle spridning till allmänheten av dess risker orsaka ”oro, stress och rädsla” bland patienter och deras släktingar? Bara om de redan hade fått veta att ECT är säkert, effektivt och praktiskt taget utan några biverkningar, att det är, som en entusiasmerad psykiater säger i artikeln, ”ett hälsosamt alternativ till medicinering”. Om man tittar på hur dåliga medicinerna är skulle det eventuellt kunna vara sant, men kom ihåg att ECT inte är det enda alternativet. Ortodox psykiatri bibehåller berättelsen att ECT i huvudsak är ett akutförfarande för att förhindra hotande självmord, men det är helt enkelt inte sant. I Norge används ECT endast i vissa centra, och det finns ofta en väntelista på upp till 8 veckor.
Har jag rätt att säga att ECT inte bör ges till barn? Absolut. Det är min mycket fasta övertygelse, och om en psykiater har rätt att säga att det borde ges till barn, då har jag rätt att säga det motsatta och av samma anledning (det kallas ”yttrandefrihet”).
Har jag ”nervärderat och svartmålat” professionen? Jag skulle vilja tro att professionen själv gör ett ganska bra jobb med det, men låt oss titta på fakta, för fakta har inga emotioner. Vi börjar med det mycket enkla faktum att ECT knappast används i många delar av världen. Det är ett faktum att psykiatriker i Australien använder ECT mycket mer än i de flesta andra länder. I USA används också mycket ECT, ungefär i samma utsträckning som i Australien, men i Nya Zeeland, som är lika likt Australien som Massachusetts liknar Connecticut, används det endast ungefär en sjättedel så mycket. Glöm inte att australiensiska och nya zeeländska psykiatriker utbildar sig i och tillhör en och samma specialistcollege. Eventuell skillnad i ECT-användning härrör inte från skillnader i utbildning. Jag tror att det finns ett skäl till denna avvikelse och vi kommer tillbaka till det.
I Storbritannien används ECT mycket mindre än i Australien: i staten Queensland (Qld, befolkning 4,8 miljoner) används nästan lika mycket ECT på ett år som i hela den engelska hälso-och sjukvården, som betjänar 53 miljoner människor. I Qld används ECT cirka 5000 gånger mer än i Polen och 6250 gånger mer än Italien, där den uppfanns. Sedan godkännandet av Basaglialagen* har man i Italien 91 centra som är licensierade att använda ECT, men under åren 2014 – 2015 gjorde endast 14 det. I den norditalienska provinsen Pavia (befolkning 550 000) mottog bara fyra personer det under de 20 åren mellan 1994 och 2014, vilket betyder att i Qld används ECT svindlande 135 000 gånger mer än av de lata lombarderna.
(*Basaglialagen godkändes 13 maj 1978 och rör reformer inom psykiatrin, ö.a.)
Detta ger upphov till några mycket allvarliga frågor om ECT-användningen i detta land. Det är svårt att få exakta siffror eftersom de samlas ihop i varje delstat, men det verkar som att det stora antalet av ECT ges på privata sjukhus. Detta överensstämmer med mönstret i USA, där genomsnittspatienten som får ECT är en ”äldre, rik, vit kvinna”. Detta överraskade mig, eftersom jag hade förväntat att man i delstatliga sjukhus skulle använda mer av den för att spara pengar, men här är kruxet: i Australien och nästan säkert i USA, finns det mycket kraftfulla ekonomiska incitament för privata psykiatriker att remittera betalande patienter till privata sjukhus och ge dem ECT. Enkelt uttryck får de mer betalt, så Smiths ”dolda hand” av kapitalism överträffar ”kliniska indikationer” (som Gary Greenberg sa, ”Vem behöver konspirationer när vi har kapitalism?”).
I Brisbane, och jag är säker på att det är likadant i alla andra städer i detta land, kan en psykiater enkelt tjäna 500 australienska dollar per timme eller mer för att ge ECT. Det mesta jag kan tjäna i min statligt finansierade privatpraktik genom att använda psykoterapi i stället för ECT är 150 australiensiska dollar per timme. Från den summan måste jag betala lokalhyra, personalkostnader, försäkringar, osv. Det betyder att jag inte tjänar mycket pengar, säkert mindre än de statligt anställda psykiatrikerna som har ett lätt liv, och långt mindre än alla psykiatriker som flockar sig på privata sjukhus. Gör det mig till en idiot? Svara inte.
I Qld är ECT en industri som inbringar 53 miljoner australiensiska dollar per år. Det håller de privata sjukhusen flytande, håller mängder av psykiatriker flytande (på sina yachter) och omdirigerar värdefulla pengar för psykisk hälsa från där de behövs, t.ex. för stödtjänster för människor ur arbetarklassen, till rika människor, som i vilket fall som helst oftast inte behöver vara på sjukhus som smina siffror visar. I min praktik tas de typer av personer, som är inskrivna på privata sjukhus och behöver akut ECT, emot som öppenvårdspatienter till cirka 1,5 procent av kostnaden för fem veckors vård på sjukhuset för ECT. Jag antar att detta är anledningen till att Qld använder ECT 600 gånger mer än psykiatrikerna på Nya Zeeland. Psykiatrin på NZ är nästan uteslutande ett statligt specialområde. I ”Kiwiland” (lekfull benämning på Nya Zealand, ö.a.) finns det praktiskt taget inga privata psykiatriker och därmed inga pengar för dem att utföra sin yrkesskicklighet på för mellan 150 och 500 australiensiska dollar per timme.
På två sjukhus där jag blev utnämnd till chefspsykiatriker användes ECT innan jag kom dit. Det upphörde under tiden jag var utnämnd och återupptogs sedan ett tag efter att jag slutat. I varje fall sjönk antalet intagningar, den genomsnittliga längden för vistelsen på sjukhuset sjönk och beläggningen för bäddarna halverades. Jag hävdar att det är möjligt att utöva psykiatri utan att använda ECT och därigenom göra mycket stora besparingar inom psykiatrisk utövning.
I den engelsktalande världen gör ECT faktiskt come back. Det finns ett skäl till detta, och det ligger i det decennier gamla programmet för att ”trivialisera” psykiatri. Moderna psykiatriker lärs att all psykisk störning är biologisk, men det här är inte en modell för mental störning – det är en ideologi.
Som ett resultat av det lär sig dagens psykiater inte psykoterapi, vilket innebär att när de får en komplicerad patient vet de inte vad de ska göra. De har inte fått en modell som berättar för dem vad som händer hos patienten. Därför når de mycket snabbt gränsen för sin yrkesskicklighet och har inget annat val än att sträcka sig efter elektroderna. En psykiater som säger ”du behöver ECT” säger verkligen bara ”jag vet inte vad jag ska göra.”
Jag upprepar: Ingen psykiatriker behöver använda ECT. De psykiatriker som klagade över mina kommentarer i ECT-artikeln vet det, men eftersom de har en mycket bra födkrok genom att ge ECT till så många patienter som möjligt, vill de inte att mina åsikter sprids. Att undertrycka motsatta synpunkter är inte vetenskap – det är kvacksalveri.
Niall McLaren, psykiatriker från Australien med 25 års erfarenhet.
Copyright (c) – Originalartikel: No Psychiatrist Needs to Use ECT